关于实施《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》若干问题的通知

沪人社医(2011)783号

各有关单位:

 

    根据市人力资源社会保障局、市医保办、市教委、市财政局、市民政局、市残联《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发〔201145号,以下简称《通知》)的有关精神,现将本市大学生纳入城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的其他有关事项通知如下:

 

    一、关于参保对象范围

 

   《通知》规定的参保对象中:

 

    1. 包括本市宗教院校接受全日制教育的大学生。

 

    2. 不包括由单位派遣到高校就读,已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员。

 

    二、关于参保登记缴费与医保期限

 

    1.大学生参加居民医保的登记缴费及医保待遇与本市居民医保相衔接。从20119月起,参加居民医保的大学生应按规定缴纳下一年度的居民医保费,同时享受大学生居民医保待遇。入学前原享受本市居民医保待遇的,统一转为享受大学生居民医保待遇。

 

    2.各院校应当在每年新生录取工作结束后(最迟于820日前),将新录取大学生的人员信息报送所属的区县医保中心。

 

    3.各院校应当为入学的大学生办理参保登记手续。市、区()医保中心应对参保信息进行审核,然后向各院校发出征缴通知书。各院校应在规定时间内将所有参保大学生缴纳的居民医保费款项划转至区县医保中心指定的银行账户。居民医保费征收的专用收据,由区县医保中心通过院校发至缴费的大学生。

 

    4.大学生毕业后至当年医保年度结束(1231日)前,未参加本市城镇职工基本医疗保险的,如发生住院或门诊大病,仍由原就读院校开具相关就医凭证,受理医疗费用零星报销事宜。

 

    三、关于就医管理与结算凭证

 

    各院校应严格执行大学生就医的定点医疗以及转诊的各项规定,并做好以下事项:

 

    1.大学生在本市范围内的普通门诊,应先到本院校内医疗机构就医。院校内无医疗机构的,可指定附近的一所定点医疗机构,视作院校内医疗机构;大学生在院校选定的医疗机构普通门诊就医,享受院校内医疗机构同等医保待遇。

 

    2.大学生进行住院或门诊大病医疗的,由院校指定部门开具相关结算凭证。2011年秋季学期前入学的大学生进行住院治疗,或2011年秋季学期后入学的大学生进行大病住院治疗的,仍开具原住院结算凭证;2011年秋季学期后入学的大学生进行住院治疗的,应开具《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证(201191日后入校学生专用)》(见附件一)。大学生进行门诊大病治疗的,仍开具原门诊大病结算凭证。

 

    四、关于住院及门诊大病的费用结算

 

    1.定点医疗机构结算

 

    (1)大学生凭结算凭证在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用,属于居民医保基金支付的,应由定点医疗机构记账,其余医疗费用由定点医疗机构向大学生本人收取。

 

    (2)定点医疗机构应按月汇总大学生的医疗费用,并根据大学生结算凭证、医疗项目、出院账单等资料,填写费用结算申报表,于每月1日至10日向所属的区县医保中心申请结算。

 

    (3)区县医保中心应在收到定点医疗机构提交的结算申报表及相关资料后的10个工作日内,对大学生的医疗费用进行初审及提出初审意见,并将结算申报表汇总后报市医保中心。

 

    (4)市医保中心应在收到区县医保中心初审意见和汇总资料之日起的10个工作日内,按有关规定进行审核,再将审核情况汇总报市医保办审定后,在7个工作日内拨付给定点医疗机构。

 

    2.医疗费用零星报销

 

    (1)大学生在外省市发生的符合规定的住院、急诊住院、门诊大病的医疗费用,属于居民医保基金支付的,由各院校按规定汇总后到所属的区县医保中心申请零星报销。区县医保中心审核后,将报销费用拨付给院校,再由院校支付给大学生。

 

    (2)区县医保中心应按月汇总大学生零星报销费用,根据有关资料填写零星报销汇总表及结算申报表,报送市医保中心,市医保中心按规定审核后予以支付。

 

    有关费用结算表、结算申报表及区县汇总表的填写方法见附件二。

 

    五、其它

 

    1.各院校应认真做好大学生校外门急诊医疗费报销工作,为大学生建立门急诊医疗费报销台账。

 

    2.各院校应配合民政、残联等部门做好门急诊300元起付线的帮扶补助工作。

 

    3.各院校要积极做好家庭经济困难学生的帮扶补助工作。

 

    特此通知。

 

 

附件:

1.上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证(201191日后入校学生专用)(略)

2.上海市城镇居民(大学生)基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明(略)

 

 

 

上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室上海市教育委员会一一年八月九日

 

 

沪人社医发(2011)45

 

各有关单位:

   

    根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008119号)文件精神,现将本市普通高等院校学生纳入本市居民医保的有关事项通知如下:

 

    一、关于参保对象

   

    本市各类高等院校、科研院所(以下简称院校)中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称大学生)纳入本市居民医保覆盖范围。

   

    二、关于资金筹措

   

    大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整。2011年为每人每年80元。

   

    大学生住院和门诊大病医疗纳入居民医保,其政府补助按原标准核拨至居民医保基金统筹使用;普通门急诊保障按原规定执行。

   

    三、关于保障待遇

   

      住院医疗待遇(包括急诊观察室留院观察,下同)。大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨,并随居民医保中小学生待遇同步调整。2011年的标准为:大学生住院发生的医疗费用由居民医保基金支付50%,其余50%由个人自负。

   

    普通门急诊医疗待遇

   

    1. 大学生校内门诊发生的医疗费用,由各院校按不低于90%支付,其余部分由个人自负。

   

    2. 校外门急诊发生的医疗费用,按照居民医保中小学生门急诊待遇支付,并随居民医保中小学生待遇同步调整。2011年的标准为:门急诊医疗费用设置起付线300元,年累计超过起付线以上的部分,在一级医疗机构就医的,由院校支付65%,个人自负35%;在二级医疗机构就医的,由院校支付55%,个人自负45%;在三级医疗机构就医的,由院校支付50%,个人自负50%

   

    四、关于贫困家庭大学生帮扶补助

   

    本市低保家庭大学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助,具体办法按照《关于本市城镇低保家庭成员参加本市2011年城镇居民基本医疗保险个人缴费及门诊起付线补助有关事项的通知》(沪民救发〔20117号)的有关规定执行。

   

    本市重残大学生参保的个人缴费以及门急诊起付线享受政府补助,具体办法按照本市居民医保的相关规定执行。

   

    符合各院校困难补助标准贫困家庭大学生的个人缴费和门急诊起付线补助,由各院校大学生帮困补助金解决。

   

    各院校要继续做好大学生医疗帮困工作,对个人自负医疗费(包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费)有困难的学生给予帮助。

   

    五、关于就医和结算

   

    大学生在本市住院实行定点医疗(急诊住院除外),定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生凭医疗保险经办机构印制的住院结算凭证就医,发生的符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后,向所在区县医疗保险经办机构申报结算。

   

    大学生在外省市发生急诊住院,或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。

   

    大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用,以及因病等休学期间在外省市发生的普通门急诊医疗费用,由其本人垫付后,回院校按规定报销。

   

    六、关于建立大学生补充保险

   

    加快推进建立本市大学生补充医疗保险,进一步提高医疗保障水平。

   

    七、关于监督管理

   

    医保部门要切实做好大学生纳入本市居民医保的监督管理工作,加大检查力度,确保居民医保基金以及大学生普通门急诊补助资金合理使用。

   

    八、关于过渡期

   

    大学生纳入本市居民医保设置过渡期,从201191日至2014831日止。

   

    本通知实施前已享受本市大学生医疗保障待遇的在校大学生,其个人缴费由市财政全额补助,医疗待遇继续按照原规定执行至过渡期结束。

   

    过渡期内入学的大学生因患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血需要住院及门诊治疗的,其医疗待遇暂按原规定执行,具体为:住院医疗费用设置起付线(三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元),超过起付线以上的医疗费用由居民医保基金支付;门诊发生的医疗费用全部由居民医保基金支付。

   

    过渡期结束后,所有大学生医疗待遇、个人缴费按照本通知规定执行。

   

    九、其他

   

    大学生纳入本市居民医保后的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理,按照本市居民医保有关规定执行,其他管理问题继续按照原规定执行。

   

    各院校要继续做好本院校大学生就医管理及普通门急诊医疗费用报销等工作,确保本市大学生纳入本市居民医保工作的顺利开展。

   

    大学生纳入本市居民医保的具体操作办法,由市医疗保险事务管理中心另行制定。

 

 

 

 

上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室上海市教育委员会

上海市财政局上海市民政局

上海市残疾人联合会一一年七月二十日

 

 

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