万一生病—--带好医保卡或社保卡、门诊病历卡(退休职工或在职职工已进入共付则要带好医保统一的病历纪录册)、医院挂号用磁卡——就诊结束或出院后的发票怎么办?——回忆一下自己曾经参加了哪些多层次的医疗保险或互助基金——
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划(试行)
上海市职工保障互助会还本型特种重病保障计划
上海财经大学教职工医疗互助补充保险基金会章程
上海市教职工补充医疗保障计划(平安保险)
女性安康保险


上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划(试行)


保障对象:本单位全体在职职工
保障期限:一年
保障费缴纳标准:每人缴纳35元保障费
保障责任:在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗:
住院治疗;
急诊观察室留院观察治疗;
门诊大病(特指重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗)治疗;
家庭病床治疗。
除外责任:
30天免责期内进行治疗的医疗费用
工伤、职业病的医疗费用;
不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;
保障金的给付标准:
住院、急诊观察室留院观察、家庭病床:
1.统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个
人自付部分的医疗费用,按该费用的60%给付补充医疗保障金。
2.统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。
门诊大病(特指重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗):
统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付互助性补充医疗保障金。
最高给付限额:
保障期内被保障人的补充医疗保障金无给付次数的限制,但累计最高给付限额为四万元。当达到最高给付限额时,保障责任终止。
申请保障金时应提供以下材料:
填写“住院补充医疗保障金申请给付审批表” (在工会领取填写)
身份证复印件;
凭医保卡或社保卡就医的医药费专用收据原件。
医院的出院小结或病史证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。3个月内向本会提出申请。
保障周期:本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在30天内核实后给付补充医疗保障金。
申请日期:
申请地址:上海财经大学工会办公室
联系人:陈亚刚
联系电话:65903521
    李吉  1971年5月1日出生,上一年月工资是1500元,因患有消化性溃疡,上消化道出血住院,医疗费用达20000元。该职工在医保结帐后能享受到本校哪些多层次医疗互助的补助?
个人帐户 = 上一年度月工资×12×2%+上一年度本市职工年平均工资×0.5% = 1500×12×2%+19473×0.5% = 457.4
自负段 =上一年度本市职工年平均工资×10% =15420×10% =15420
共负段中的个人自理部分 = (个人门急诊医疗费用-个人帐户-自负段) ×共负段中各年龄层次个人应承担的百分比 = (20000 – 457.4– 1542) ×50% =9000.3
本校医疗互助基金的补助 = (共负段中的个人自理部分-本校医疗互助基金各年龄段的起付标准) ×50% = (9000.3–4000) ×50% =2500.2
该职工在医保结帐后能享受到本校医疗互助基金补助2500.2元.
这位老师在职,又参加《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划(试行)》,根据该保障计划的条文规定,统筹支付*92%*8%*60% + 附加支付*80%*20%*70% 
9000.3*92%*8%*60% = 397.5
备注:
该职工可以得到的医疗补助为2897.7元。


上海市职工保障互助会还本型特种重病保障计划

保障对象:本校在职职工,身体健康(曾患本计划规定某大 5特种重大疾病的被保障人参保时,必须在清册中注明曾患该重大疾病大类名称)
保障期限: 每三年为一期, 
保障费缴纳:1 1 0元;
保障责任: 
在保单生效之日起 180天以后(指以前从未被诊断过,下同) 经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患下列各种重大疾病并经住院治疗者。:①慢性肾 衰竭(尿毒症) ;②恶性肿瘤;③再生障碍性贫血;④急性、亚急性、中晚期慢性 重型肝炎;⑤心脏瓣膜置换手术;@冠状动脉旁路手术:①颅内肿瘤手术。(具体 定义见附则) 
给付标准为:
1.给付只以其中一种疾病为限,给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。
2.首次确诊患慢性肾衰竭(尿毒症)并进行定期血透、腹透或施行肾移植手术,可申请领取25 0 0元的医疗互助保障金,领取后保障责任即告终止。 
3.首次确诊患恶性肿瘤;再生障碍性贫血;急性、亚急性或中晚 慢性重型肝炎;进行心脏瓣膜置换手术:进行冠状动脉旁路手术;进行颅内肿痛手术,并经住院治疗后可申请领取2 0 0 0元的医疗互助保障金。领取后保障责任即告终止。 
4.保障期满本会一次性退还所缴保障费全额,保障责任即告终止。中途不办理退保。 
除外责任: 
1、 在保障期内患参保前曾患相同大类的疾病;  
2、 被保障人于保单生效之日起1 80天内被确诊患本计划第六条所指的特种重大疾病;
3、 投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为; 
4、 医院误诊 
申请应提供以下材料: 
1、 经投保单位盖章的“还本型医疗互助保障金申请给忖审批表” 
2、 身份证原件和复印件; 
3、 参加本市基本医疗保险的单位。须提供“职工住院医疗保险医药费支付凭证 
4、 附有本会认定的本市二、三级医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房 等类位医疗机构出具的诊断证明、出院小结、手术报告用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料。 
保障周期:本会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在三十日内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。 
申请地址:上海财经大学工会办公室
联系人:陈亚刚
联系电话:65903521
案例:
    骆英 女 1964年4月6日出生,上一年月工资是1500元,因患胃癌,一年内门急诊费用达20000元。该职工在医保结帐后能享受到本校哪些多层次医疗互助的补助?
个人帐户 = 上一年度月工资×12×2%+上一年度本市职工年平均工资×1% = 1500×12×2%+19473×1% = 554.7
自负段 =上一年度本市职工年平均工资×10% =15420×10% =1542
共负段中的个人自理部分 = (个人门急诊医疗费用-个人帐户-自负段) ×共负段中各年龄层次个人应承担的百分比 = (20000 – 554.7 – 1542) ×40% = 7161.3
本校医疗互助基金的补助 = (共负段中的个人自理部分-本校医疗互助基金各年龄段的起付标准) ×50% = (7161.3–3200) ×50% =1980.7
该职工在医保结帐后能享受到本校医疗互助基金补助1980.7元.
这位老师在职,又是参加”上海市职工保障互助会还本型特种重病保障计划”,后首次发现胃癌根据该保障计划的条文规定,可以得到2000.0的补助.
备注:
该职工合计可以得到3980.7元的医疗补助。


上海财经大学教职工医疗互助补充保险基金

保障对象:自愿参加基金会的教职工和退休人员,
保障费缴纳标准:每人一次性缴纳人民币500元。按1999年6月基金成立之日起算,每推迟一年缴款按10%的年递补增率收缴。基金用于同一位集资人员的各种医疗补助款累计达到30000元者,基金不再承担其任何费用。申请继续参加者须一次性缴纳3000元。领取一本“上海财经大学教职工医疗互助补充保险卡”,以登记缴款和补助款的发放情况。
缴纳日期:每年1月份为受理缴月, 
保障期限:享受基金待遇的时间是人本人交齐全部入会款后的第二个月开始。在从未享受基金会提供的医疗补助的前提下,允许调离或辞返时申请退还其500元本金,但不计利息。
保障责任及给付标准:在市医保局认定的医院进行以下情况的治疗:
1.一年内因病一次住院,同一病两次以上住院,不同病,同年里两次以上住院的合计,医保共负段医疗费用自理部分超过本章规定的起付标准(附表)者,超出部分给予50%补助,补助额最高不超过5000元。 
2.因治疗恶性肿瘤或重危疾病,一年内其医保共负段医疗费用自理部分超过本章程规定的起付标准(附表)者,其超过部分按60 %给予补劝,补助额最高不超过25000元。重症慢性病指除肿瘤外也包括其它慢性病伴有严重的器质性病变或慢性功能衰竭,
3.上述疾病,一年内其门诊医保共负段医疗费用自理部分超过本章程规定的起付标准(附表)者,也参照执行。
4.进行人体器官移植手术时所发生的费用(购置器官费、住院费、手术费、输血费、药费等),除公费医疗负担外,自理部分由基金会补助60 %。补助额是高不超过20000元。 
安装进口人工器官中的心脏起博器、心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人造晶体等,除公费医疗负担国产品的最高价外、其自主部分由基金补助50%。补助额最高不超过5000元。 
当达到最高给付限额时,保障责任终止。
基金报销的范围及金额依据医保政策的变更作相应调整。
除外责任:
30天免责期内进行治疗的医疗费用
工伤、职业病的医疗费用;
医保规定范围以外的药品及医疗费用;自行购买滋补品、保健用品、营养性药物或补品的费用。
申请时应提供以下材料:
1.“上海财经大学教职工医疗互助补充保险卡”,
2.“医疗互助基金申请表” (在工会领取填写)
3.身份证复印件;
4.凭医保凭证就医的医药费专用收据原件。医院的病历,辅助检查单、出院小结或病史证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。
保障周期:手续齐备的申请,在当天内核实后给付补充医疗保障金。
申请日期:每年1月及7月报销,具体日期另行通知。
申请地址:上海财经大学工会基金办公室
联系人:陈亚刚
联系电话:65903521
案例:
王杰 男 1940年1月2日出生 已退休2年 ,因患有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病,一年内门诊、急诊费用累计达20000元。该职工在医保结帐后能享受到本校哪些多层次医疗互助的补助?
个人帐户 = 上一年度本市职工年平均工资×4% =19473×4% =778.9
自负段 =上一年度本市职工年平均工资×2% =15420×2% =308.0
共负段中的个人自理部分 = (个人门急诊医疗费用-个人帐户-自负段) ×共负段中各年龄层次个人应承担的百分比 = (20000 – 778– 308 ) ×20% =3782.8
本校医疗互助基金的补助 = (共负段中的个人自理部分-本校医疗互助基金各年龄段的起负标准) ×50% = (3782.8– 1600) ×50% = 1091.4
该职工在医保结帐后能享受到本校医疗互助基金补助1091.4元.
备注:
1.以2003年4月1日医保局定的新标准进行医保结算。
2.这位老师已退休,因此没有参加另外四种医疗补助。
上海市教职工补充医疗保障计划(平安保险)

投报对象:本校在职职工
保障期限:每一年为一期,(2002年5月1日至2003年4月30日) 
保障费缴纳:260元。(学校为在职教职工每人缴180元,个人缴80元)
保险利益及给付标准:在保险期限内,在保险公司指定的家138二级以上的医院进行门诊(急诊可就近治疗,急诊定义参见附件)。


门诊医疗保险金


门、急诊费用,对个人起付钱以上(以 480元计,含医保个人帐户金额)自负部分,按70%的比例给付,最高赔付金额均1000元。 
具休计算方法:医保发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过480元以上部分保险公司按70%给付,最高给付金额为1000元。
住院医疗保险
住院治疗发生的符合上海市医疗保障有关规定的医疗费用,对个人自付部分才按70%的比例给付,最高赔付金额为1000元。 
具体计算方法:医保发票上现金支付加账户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后保险公司安70%给付,最高给付金额为1000元。
责任免除
一、 医疗险责任免除 
( 1 )在非保险公司认可的上海市医保指定医院就诊的,急诊除外
( 2 )职工所发生的不符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的自费项目和药品
( 3 )因第三者造成被保险人损害,依法由第三者承担的医疗费用
( 4 )职工体检、健康护理等非治疗性行为;
( 5 )职工洗牙、洁齿、整容、矫形、检眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或助听器等;
( 6 )职工因美容手术,外科整形及天生畸形矫正而发生的医疗费用;
 ( 7 )职工未经指定医院出具外配方而在零售药房购买的非处方药费用;
 ( 8 )产前检查及生育过程中的全部费用。
二、 普通责任免除
 ( 1 )职工欧斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
 ( 2 )职工或其受益人对保险公司的欺诈行为;
 ( 3 )职工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
 ( 4 I)职工忠爱滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)
申请商函赔偿时应提供以下单证:
平安理赔专用信封(在工会办公室领取填写,信封反面填写保单号、投保单位全称、本次索赔的单证数目,信封反面的上沿填写被保险人姓名、身份证号、联系电话)
身份证复印件
住院、手术的病史资料和出院结论
医疗费原始收据(医保发票)
自保险事故发生之内起两年内,若职工或受益人没有提出赔偿申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再赔偿保险金。
保险公司对理赔申请进行审核,结束后将赔钱款直接进入为职工理赔而开的银行卡
银行卡由保险公司统一办理
理赔周期:一个月
申请地址:上海财经大学工会基金办公室
联系人:陈亚刚
联系电话:65903521
案例:
张阿德 男 1954年 3月1日出生, 上一年月工资是1500元,因患有慢性肾炎一年内门急诊费用达20000元。该职工在医保结帐后能否享受到本校医疗互助基金的补助?
个人帐户 = 上一年度月工资×12×2%+上一年度本市职工年平均工资×1.5% = 1500×12×2%+19473×1.5% = 652.1
自负段 =上一年度本市职工年平均工资×10% =15420×10% =1542
共负段中的个人自理部分 = (个人门急诊医疗费用-个人帐户-自负段) ×共负段中各年龄层次个人应承担的百分比 = (20000 – 652.1– 1542) ×30% =5341.8
本校医疗互助基金的补助 = (共负段中的个人自理部分-本校医疗互助基金各年龄段的起付标准) ×50% = (5341.8–2400) ×50% =1470.9
该职工在医保结帐后能享受到本校医疗互助基金补助1470.9元.
平安保险:(20000—480)*70%=13664.0  但该保险规定门急诊最高赔偿为1000.0元。因此这位老师可以从中得到期1000.0元的赔偿金。
备注:
该职工合计可以得到2470.9元的补助。

女性安康保险

保险期限:本报自保费缴纳,保单签发之日起生效。保险期限为十年。
投保条件:凡年满16周岁至65周岁的女性公民。
保险费及保险金额:本保险每份保险费为150元,承保期限为十年,保险金额为1万元。
保险责任:被保险人自保单生效之日起180天后(不含180天),在保险期限内,经本市区级以上医院确诊为原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌级宫颈癌中任何一种或多种疾病,保险公司给付全数保险金额,保险责任即终止。
除外责任:在保单生效前及保单生效后180天内患上上述四种疾病的,所患的是转移性乳房癌、卵巢癌、宫体癌及宫颈癌,以及被保险人或投保人的隐瞒、欺诈行为等。
申请理赔需提供
1、保单正本
2、身份证复印件
3、首次病程记录复印件
4、出院小结正本或复印件上盖红章
5、病理切片报告正本或复印件上盖红章
报案地点:上海财经大学门诊部
联系电话:65904905
联系人:宋月玲
    张秀英 女 1998年2月5日出生 ,因患有乳房癌,一年内门诊、急诊费用累计达20000元。该职工在医保结帐后能享受到本校哪些多层次医疗互助的补助?
个人帐户 = 上一年度本市职工年平均工资×4.5% =14000×4.5% =630
自负段 =上一年度本市职工年平均工资×2% = 14000×2% =280
共负段中的个人自理部分 = (个人门急诊医疗费用-个人帐户-自负段) ×共负段中各年龄层次个人应承担的百分比  = (20000 – 630– 280 ) ×20% =3818
本校医疗互助基金的补助= (共负段中的个人自理部分-本校医疗互助基金各年龄段的起付标准) ×50%  = (3818– 1600) ×50% =1109
该职工在医保结帐后能享受到本校医疗互助基金补助1109元.
根据安康保险责任规定,该职工可以得到赔偿一万元。
备注:
该职工合计可以得到医疗补助1109元。


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